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申请人姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
年 月 日 |
手机号码 |
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住宅号码 |
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住 址 |
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身份证号 |
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工作单位 |
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生活自理能力力 |
1.能自理2.部分自理3.不能自理 |
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有否参加医保 |
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是否低保户 |
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低补证号码 |
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残 疾 类 别 |
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残疾 级别 |
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残疾人 证号 |
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致残原因 |
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申请康复项 目 |
1、聋儿语训 2、装配助听器 3、脑瘫儿童康复训练 4、智障儿童康复训练 5、孤独症（自闭症）儿童康复训练 6、假肢矫形器装配 |
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家 庭 主 要 成 员 情 况 |
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姓 名 |
年龄 |
关系 |
健康状况 |
工作单位（职业） |
月收入 |
电 话 |
是否与申请人同户口 |
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居、村委 会 意 见 |
审批人（单位公章）： 年 月 日 |
镇、街 残联或社会工作局意见 |
审批人（单位公章）： 年 月 日 |
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区残联意见 |
审批人（单位公章）： 年 月 日 |
市残联意见 |
审批人（单位公章）： 年 月 日 |
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注：该申请表须经镇（街）残联或社会工作局、区残联同意并盖章，市残联方受理。此表一经批准，康复费及治疗康复期间住宿费采取市负担20%，区、镇（街道）及个人共同负担80%。
表格下载：佛山市残疾人康复救助申请表